9. LESIONES DE COLUMNA, LESIONES CRANEOENCEFÁLICAS. Las lesiones de columna cuando pasan desapercibidas o son mal manejadas pueden ocasionar daños permanentes de por vida, que van desde la parálisis parcial de alguna extremidad a una invalidez total.
Cuando se sufre un accidente en donde hay mecanismos de aceleración desaceleración como: caídas de dos veces la altura del paciente, atropellamientos, choques en vehículos automotores, rodamientos en escaleras, descargas eléctricas y golpes en la cabeza al realizar un clavado en aguas poco profundas; se debe sospechar de lesiones de columna vertebral. En ocasiones puede haber lesión medular inmediata como consecuencia del accidente, también puede que solo exista lesión de columna sin daño medular, pero un mal manejo inicial en su inmovilización puede ocasionarlo. Cabe mencionar que las lesiones de columna ocupan un alto índice de presencia en la población en etapa productiva que sufre un accidente.
Las lesiones pueden estar asociadas a los movimientos que se presentan durante el accidente como pueden ser: Hiperextensión Cervical, Compresión de la Columna, Flexión Cervical, Desplazamiento Lateral del Cuello y Rotación Excesiva de la Cabeza.
Por tal motivo las lesiones de columna deben de ser sospechadas al analizar el mecanismo de lesión, por lo cual “Todo paciente de Trauma tiene lesión de columna hasta no demostrar lo contrario” y esto será válido hasta contar con radiografías.
Anatomía: La columna vertebral está formada por 33 huesos. Cada uno de los huesos denominados vértebras está embonado uno sobre otro, hasta formar una columna en forma de “S”. Tiene propiedades que permiten movimientos extensos multidireccionales.
La columna se divide en secciones que se conforman de la siguiente manera: 7 vértebras cervicales, 12 vértebras torácicas, 5 vértebras lumbares, 5 vértebras sacras (fusionadas) y 4 vértebras coccígeas (fusionadas).
La cabeza se balancea sobre el extremo superior de la columna, y la columna a su vez está sostenida por la pelvis. La cabeza humana pesa entre 7 y 10 Kg., aproximadamente. El peso y posición de la cabeza sobre el delgado cuello anexando una fuerza brusca inesperada, hace que la columna cervical sea particularmente susceptible de lesiones a nivel de la vértebra cervical 3 (C-3), en donde el canal espinal es muy estrecho y hay un engrosamiento de la médula. En este punto existe solamente un milímetro de luz entre la médula y la pared del canal espinal., por lo que cualquier pequeña luxación a este nivel puede producir lesión en la médula espinal.
La Medula Espinal: La médula espinal comienza a nivel de la base del tallo cerebral, pasando a través del foramen magno (orificio en la base del cráneo) y a través de cada una de las vértebras hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar.
Es importante enfatizar sobre el cuidado que se debe brindar a un paciente que presenta lesión en la columna, principalmente en áreas a nivel de las ramificaciones de las raíces nerviosas, ya que no solo podría estar en peligro la movilidad del paciente sino también su vida. Por ejemplo: Los adultos necesitan tanto de la movilidad de la pared torácica como del propio cambio en la forma del diafragma a fin de mantener un adecuado intercambio de aíre. El diafragma está inervado por los nervios frénicos, los cuales derivan de las raíces nerviosas correspondientes a C-2, C-3 y C-4. Si la médula o los nervios frénicos son lesionados el paciente perderá su capacidad para efectuar una ventilación espontánea, y requerirá de ventilación asistida, de lo contrario podría morir en pocos minutos.
Cinemática del trauma: Se debe entender que la cinemática es el proceso de analizar un accidente, y determinar que daños o lesiones pueden estar presentes sin necesidad de verlas.
Y en relación a las lesiones de columna estás siempre deberá presumirse cuando exista algo de lo siguientes factores:
1.- Cualquier mecanismo con impacto violento sobre la cabeza, cuello, tronco o pelvis, dado que se asume que éste causa movimiento súbito violento de la columna.
2.- Accidentes que involucren aceleración súbita, desaceleración súbita, o flexión lateral súbita.
3.- Caídas de altura significativa independientemente de si el paciente cayó de pie o de cabeza, dado que de una u otra forma ello resulta en aplicación de carga axial y compresión.
4.- Cualquier caída en la cual una parte del cuerpo haya sido detenida mientras el resto del cuerpo continúa su caída.
5.- Cualquier víctima de volcadura de accidente vehicular no sujetada por el cinturón de seguridad, personas expulsadas de vehículos en movimiento, o víctimas de una explosión.
6.- Cualquier víctima de accidente por clavados en agua poco profunda.
7.- Lesiones craneoencefálicas con alteración en el estado de consciencia.
8.- Presencia de daño significativo en el casco de seguridad utilizado por el paciente en el momento del accidente.
9.- Descargas eléctricas de alto voltaje.
10.- Fracturas de piernas o caderas por impacto o desaceleración
11.- Lesiones significativas localizadas en la columna vertebral.
Fisiopatología: Los tipos de lesiones más comunes que pueden presentarse en la columna son: Fracturas por compresión de una vértebra, la subluxación (luxación parcial o completa de una vértebra que se sale de su alineación normal de la columna), y el sobre-estiramiento o desgarro de los ligamentos y músculos.
Cualquiera de las anteriores lesiones puede provocar corte irreversible de la médula, pellizca miento, y elongación. En muchos pacientes sin embargo la lesión solo se limita a inestabilidad de la columna sin lesionar la médula.
No obstante que la corroboración de una buena respuesta motora y sensorial es indicativa que hasta ese momento la médula espinal se encuentra intacta, ello no descarta presencia de lesión vertebral o de daño a los músculos y ligamentos que dan soporte a la columna vertebral. Un porcentaje significativo de pacientes con columna ósea inestable no tienes déficit neurológico, por lo cual no debes de olvidar “ La ausencia de déficit neurológico no descarta la presencia de inestabilidad de columna.”
Shock Medular (neurológico): El shock es producido por dos mecanismos resultantes del déficit neurológico causado por la lesión de la médula espinal.
Además de los signos clásicos del shock, el shock medular produce cambios característicos en la piel. Cuando la médula es seccionada, los mecanismos compensatorios simpáticos del organismo dejan de ejercer control en la musculatura de la pared de los vasos sanguíneos en un nivel por debajo del sitio de la lesión. Estas arterias, arteriolas y venas se dilatan, agrandándose las dimensiones del contenedor vascular, lo cual provoca una hipovolemia relativa. Por arriba del sitio de lesión medular la respuesta simpáticas pueden producir vasoconstricción, y la piel puede presentarse pálida o blanca, fría y húmeda (diaforética). Sin embargo dado que por abajo del sitio de lesión no ocurre vasoconstricción, la piel a este nivel puede permanecer rosada, caliente y seca.
Este tipo de shock se acompaña de una frecuencia cardíaca normal o con tendencia a bradicardia ligera en lugar de la taquicardia comúnmente observada en el shock hipovolémico. Ello es debido a que el estímulo vagal no se encuentra inhibido y puede sobrepasar a la respuesta simpática normal del shock, causando una baja en la frecuencia del pulso.
Evaluación: La prioridad en el manejo de las lesiones de columna, al igual que en cualquier otro caso, debe de iniciar con la evaluación y control de las lesiones que comprometan el ABC del soporte básico de vida .esto quiere decir que primero se debe garantizar el Abrir la Vía Aérea (A), Buscar la Ventilación y garantizar una adecuada oxigenación (B) y Controlar la Circulación previniendo el estado de Shock ( C ); e inmediatamente atender la lesión o lesiones de columna vertebral. Cabe mencionar que el manejo del ABC debe de aplicarse teniendo en cuenta la sospecha de la lesión de la columna por lo cual es recomendable las técnicas adicionales en el manejo de estos pacientes, para no manipular en exceso la columna vertebral.
Cuando sea necesario efectuar la movilización del paciente para evaluar y tratar los problemas de ABC, debe efectuarse la protección manual continua de la columna. Los principales indicadores que deben considerarse como sugestivos de traumatismo de columna que requieren tratamiento son:
Las lesiones pueden estar asociadas a los movimientos que se presentan durante el accidente como pueden ser: Hiperextensión Cervical, Compresión de la Columna, Flexión Cervical, Desplazamiento Lateral del Cuello y Rotación Excesiva de la Cabeza.
Por tal motivo las lesiones de columna deben de ser sospechadas al analizar el mecanismo de lesión, por lo cual “Todo paciente de Trauma tiene lesión de columna hasta no demostrar lo contrario” y esto será válido hasta contar con radiografías.
Anatomía: La columna vertebral está formada por 33 huesos. Cada uno de los huesos denominados vértebras está embonado uno sobre otro, hasta formar una columna en forma de “S”. Tiene propiedades que permiten movimientos extensos multidireccionales.
La columna se divide en secciones que se conforman de la siguiente manera: 7 vértebras cervicales, 12 vértebras torácicas, 5 vértebras lumbares, 5 vértebras sacras (fusionadas) y 4 vértebras coccígeas (fusionadas).
La cabeza se balancea sobre el extremo superior de la columna, y la columna a su vez está sostenida por la pelvis. La cabeza humana pesa entre 7 y 10 Kg., aproximadamente. El peso y posición de la cabeza sobre el delgado cuello anexando una fuerza brusca inesperada, hace que la columna cervical sea particularmente susceptible de lesiones a nivel de la vértebra cervical 3 (C-3), en donde el canal espinal es muy estrecho y hay un engrosamiento de la médula. En este punto existe solamente un milímetro de luz entre la médula y la pared del canal espinal., por lo que cualquier pequeña luxación a este nivel puede producir lesión en la médula espinal.
La Medula Espinal: La médula espinal comienza a nivel de la base del tallo cerebral, pasando a través del foramen magno (orificio en la base del cráneo) y a través de cada una de las vértebras hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar.
Es importante enfatizar sobre el cuidado que se debe brindar a un paciente que presenta lesión en la columna, principalmente en áreas a nivel de las ramificaciones de las raíces nerviosas, ya que no solo podría estar en peligro la movilidad del paciente sino también su vida. Por ejemplo: Los adultos necesitan tanto de la movilidad de la pared torácica como del propio cambio en la forma del diafragma a fin de mantener un adecuado intercambio de aíre. El diafragma está inervado por los nervios frénicos, los cuales derivan de las raíces nerviosas correspondientes a C-2, C-3 y C-4. Si la médula o los nervios frénicos son lesionados el paciente perderá su capacidad para efectuar una ventilación espontánea, y requerirá de ventilación asistida, de lo contrario podría morir en pocos minutos.
Cinemática del trauma: Se debe entender que la cinemática es el proceso de analizar un accidente, y determinar que daños o lesiones pueden estar presentes sin necesidad de verlas.
Y en relación a las lesiones de columna estás siempre deberá presumirse cuando exista algo de lo siguientes factores:
1.- Cualquier mecanismo con impacto violento sobre la cabeza, cuello, tronco o pelvis, dado que se asume que éste causa movimiento súbito violento de la columna.
2.- Accidentes que involucren aceleración súbita, desaceleración súbita, o flexión lateral súbita.
3.- Caídas de altura significativa independientemente de si el paciente cayó de pie o de cabeza, dado que de una u otra forma ello resulta en aplicación de carga axial y compresión.
4.- Cualquier caída en la cual una parte del cuerpo haya sido detenida mientras el resto del cuerpo continúa su caída.
5.- Cualquier víctima de volcadura de accidente vehicular no sujetada por el cinturón de seguridad, personas expulsadas de vehículos en movimiento, o víctimas de una explosión.
6.- Cualquier víctima de accidente por clavados en agua poco profunda.
7.- Lesiones craneoencefálicas con alteración en el estado de consciencia.
8.- Presencia de daño significativo en el casco de seguridad utilizado por el paciente en el momento del accidente.
9.- Descargas eléctricas de alto voltaje.
10.- Fracturas de piernas o caderas por impacto o desaceleración
11.- Lesiones significativas localizadas en la columna vertebral.
Fisiopatología: Los tipos de lesiones más comunes que pueden presentarse en la columna son: Fracturas por compresión de una vértebra, la subluxación (luxación parcial o completa de una vértebra que se sale de su alineación normal de la columna), y el sobre-estiramiento o desgarro de los ligamentos y músculos.
Cualquiera de las anteriores lesiones puede provocar corte irreversible de la médula, pellizca miento, y elongación. En muchos pacientes sin embargo la lesión solo se limita a inestabilidad de la columna sin lesionar la médula.
No obstante que la corroboración de una buena respuesta motora y sensorial es indicativa que hasta ese momento la médula espinal se encuentra intacta, ello no descarta presencia de lesión vertebral o de daño a los músculos y ligamentos que dan soporte a la columna vertebral. Un porcentaje significativo de pacientes con columna ósea inestable no tienes déficit neurológico, por lo cual no debes de olvidar “ La ausencia de déficit neurológico no descarta la presencia de inestabilidad de columna.”
Shock Medular (neurológico): El shock es producido por dos mecanismos resultantes del déficit neurológico causado por la lesión de la médula espinal.
Además de los signos clásicos del shock, el shock medular produce cambios característicos en la piel. Cuando la médula es seccionada, los mecanismos compensatorios simpáticos del organismo dejan de ejercer control en la musculatura de la pared de los vasos sanguíneos en un nivel por debajo del sitio de la lesión. Estas arterias, arteriolas y venas se dilatan, agrandándose las dimensiones del contenedor vascular, lo cual provoca una hipovolemia relativa. Por arriba del sitio de lesión medular la respuesta simpáticas pueden producir vasoconstricción, y la piel puede presentarse pálida o blanca, fría y húmeda (diaforética). Sin embargo dado que por abajo del sitio de lesión no ocurre vasoconstricción, la piel a este nivel puede permanecer rosada, caliente y seca.
Este tipo de shock se acompaña de una frecuencia cardíaca normal o con tendencia a bradicardia ligera en lugar de la taquicardia comúnmente observada en el shock hipovolémico. Ello es debido a que el estímulo vagal no se encuentra inhibido y puede sobrepasar a la respuesta simpática normal del shock, causando una baja en la frecuencia del pulso.
Evaluación: La prioridad en el manejo de las lesiones de columna, al igual que en cualquier otro caso, debe de iniciar con la evaluación y control de las lesiones que comprometan el ABC del soporte básico de vida .esto quiere decir que primero se debe garantizar el Abrir la Vía Aérea (A), Buscar la Ventilación y garantizar una adecuada oxigenación (B) y Controlar la Circulación previniendo el estado de Shock ( C ); e inmediatamente atender la lesión o lesiones de columna vertebral. Cabe mencionar que el manejo del ABC debe de aplicarse teniendo en cuenta la sospecha de la lesión de la columna por lo cual es recomendable las técnicas adicionales en el manejo de estos pacientes, para no manipular en exceso la columna vertebral.
Cuando sea necesario efectuar la movilización del paciente para evaluar y tratar los problemas de ABC, debe efectuarse la protección manual continua de la columna. Los principales indicadores que deben considerarse como sugestivos de traumatismo de columna que requieren tratamiento son:
1.- Mecanismos de lesión, independientemente de la presencia de otros signos.
2.- Lesiones indicativas que la columna fue sometida a la acción de fuerzas violentas.
3.- Dolor en el cuello o espalda.
4.- Dolor al movilizar el cuello o espalda.
5.-Dolor a la palpación del cuello posterior o de la línea media de la espalda.
6.- Cualquier deformidad de la columna vertebral.
7.- Defensa muscular o contractura del cuello o espalda.
8.-Parálisis, parresia, entumecimiento u hormigueo en brazos y/o piernas.
9.-Signos de shock neurogenico 10.- Priapismo en el hombre.
2.- Lesiones indicativas que la columna fue sometida a la acción de fuerzas violentas.
3.- Dolor en el cuello o espalda.
4.- Dolor al movilizar el cuello o espalda.
5.-Dolor a la palpación del cuello posterior o de la línea media de la espalda.
6.- Cualquier deformidad de la columna vertebral.
7.- Defensa muscular o contractura del cuello o espalda.
8.-Parálisis, parresia, entumecimiento u hormigueo en brazos y/o piernas.
9.-Signos de shock neurogenico 10.- Priapismo en el hombre.
